1991 年 5 月 30 日凌晨，广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业)，发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72 人死亡，47 人受伤，直接经济损失达300 万元。1989 年期间，王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11 月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂，并与香港三裕公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣。此后，在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼，原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。5月 20 日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨 4 时 20 分左右， 厂一楼突然起火，存放在楼层的大量生产原料PVC 塑料布和成品雨衣7万多件着火，火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的惟一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊死，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡，没等醒来或还不知这里发生什么事情，就被熏死或烧死，最终造成64人直接熏死烧死， 55 人从窗口跳楼逃生。逃生人员中，两人当场摔死，6 人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72 人死亡。
针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
1.直接原因
(1)物的不安全状态
①“三合一 ”：生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼;
②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置;
③楼内无防火栓、灭火器等起码的消防器材;
④无防火疏散通道和紧急出口，很多门、窗被铁条焊死。
(2)人的不安全行为
①在有很多易燃物的工作场所，加班工人梁某吸烟并乱扔烟头;
②紧急情况下跳楼逃生时方式不对。
2.间接原因(管理原因)
(1)王某一：上述直接原因都是由于王某一不重视安全生产，安全管理混乱造成的。
(2)石排镇、田边管理区：该镇和管理区很多“三资 ”、“三来一补 ”企业都存在安个管理混乱现象：安全管理机构没有或不健全，厂房设计、建设及投产时未经安全主管部门审验，布局不合理.安全设施不齐全;没有严格的安全生产措施和规章制度， 违反操作规程的现象普遍;工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。
3.责任者
(1)直接责任者为加班工人梁某;
(2)领导责任者为王某一、王某二;石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人;
(3)主要责任者：王某一，石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。
4.纠正及预防措施
(1)兴业制衣厂：改变 “三合一 ”现象;建立、健全安全管理机构或设置专人或兼职人员;建立、健全安全制度和操作规程;消除工作场所事故隐患;加强安全教育和培训。
(2)石排镇、田边管理区：端正对安全生产管理方针的认识，在发展经济的同时充分重视安全生产，保证足够的人员、时间，加强各方面安全生产监督管理力度，并加强安全生产投人。
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